동남보건대학교 발전기금 기부(약정)서_현물

성명(단체명)				주민(사업자)등록번호
주 소	자 택		(□ )
	직 장		(□ )
	우편물발송지		□ 자택				□ 직장
근 무 처	직 장 명					부서 및 직위
전화번호	자 택					직 장
	휴 대 폰					E-mail
구 분	□ 학 생		학과:			학년:				학번
	□ 동 문		출신학과:			입학년도:				졸업년도:
	□ 학부모		학생성명:			학과:						학년:
	□ 교직원		학과(부서)명:
	□ 일 반
기부현물	품 명
	모 델 명
	단 가
	수 량
	산정금액		금 원정(￦ )
	비치장소
기부목적
기부권유자	성 명			소 속				연락처

※ 작성된 기부(약정)서는 팩스 또는 E-mail로 보내주십시오.

▣ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
선택	주소, 본교와의 관계, 직장명, 부서명, 이메일, 납부방법(무통장 입금, 급여공제, CMS 자동이체)	발전기금 기탁(약정)	준영구

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택 항목의 동의를 거부하셔도 발전기금 기탁(약정)은 하실 수 있습니다.

(선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

▣ 주민등록번호 수집·이용 사항 고지

소득세법시행령 제208조의3제1항제1호에 근거하여 발전기금 납입증명 발급을 위해 정보주체의 동의 없이 수집할 수 있으며, 정보주체의 선택에 따라 개인정보를 수집합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
발전기금의 소득공제 처리	주민등록번호	소득세법시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

▣ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학교발전기금 처리	성명, 전화번호, 약정정보(기부목적, 약정금액), 약정일자	「기부금품 모집 및 사용에 관한 법률시행령」 제19조

위와 같이 동남보건대학교 발전을 위한 기금으로 기부(약정)합니다.

년          월          일

기부(약정)자 :           (날인 또는 서명)

동남보건대학교 총장 귀하

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□16328 경기도 수원시 장안구 천천로 74번길 50 동남보건대학교 기획조정처

Tel. 031-249-6344   Fax. 031-249-6349   E-mail. happyfund@dongnam.ac.kr